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政管健保の支出過剰に対して保険料を上げることも大蔵省の助成額を増やすことも困難ならば、支出過剰を避けるためには診療報酬の引き上げを抑制する必要がある。
その結果、診療報酬の改定はすべての保険者に適応されるので、財政的にゆとりのある保険者の黒字幅は大きくなり、それを保険料の引き下げか保健予防面の給付の充実にあてることができる。
反対に、政管健保における給与に対する保険料率が変わりなくとも、経済が大きく成長すれば給与水準が上昇するので保険料収入も増える。
その結果、もし中小企業従事者全体の平均給与の伸びより、ある組合健保か国保に加入している被保険者全体の平均収入の伸びのほうが低かったならば、これらの保険者は赤字になり、それを保険料の引き上げか、保健予防面の給付の削減によって対応しなければならない。
政管健保が日本の医療保険全体の先導役の役割を果たしていることは、診療側および個々の保険者の立場からすれば不満な点もあるが、同時に日本独特の多様な医療保険システムを可能にしている。
そして、少なくとも医療費抑制という観点からすれば、現制度は一九八〇年代以降うまく機能しているといえよう。
その成功の理由を分析すると、次の条件が満たされているためと考えられる。
一、ほとんどすべての医療サービスに対して同じ支払体系(診療報酬)が適用され、全国レベルで設定された価格(点数)が全部の医療機関に適用される(診療報酬の一本化)。
二、マクロの政策次元で診療報酬を決めることが確立されており、方法論を巡って診療側、支払い側の対立がない(改定方式の確立)。
三、保険料以外の財源を得ることは困難であり、そのため保険料の収入の範囲に支出を基本的に留める必要がある(保険料と支出のリンク)。
四、財政当局や保険者のほうが診療側よりも大きな力を持っており、医療費の総枠を決める交渉を有利に展開できる(財政当局の優位)。
五、各保険者の財政状況はほぼ同じであり、診療報酬が一律に適用されても、大幅に黒字になったり、赤字になったりする保険者は少ない(財政状況の近似このような現在の保険体制となったのは、皆保険の実現という課題に直面した頭の良い官僚が、政府の運営する一本化した保険制度でも、たくさんの保険者に分かれた制度でもなく、その中間をいく保険体制が最も合理的であると判断し、そしてこうした制度をうまく機能させるには上記のような五つの条件を充足させる必要があることを考えつき、それに従った現体系を構築したと勘ぐることもできる。
だが、事実はそうではない。
そもそも、五つの条件はそれぞれ別の時期から充足されるようになり、一は昭和三三年、二と三は四八(一九七三)年、四は五六年、五は五八年であった。
したがって、それぞれの時代において緊急を要した課題に対して採られたその場の対応策であり、決して全能な官僚が作った合理的な長期計画に沿ったものではない。
以下、これら五つの条件が満たされていった過程を説明する。
戦後の長い間にわたって厚生省にとっての最大の課題は、日本の医療体制を欧米の先進諸国の水準まで引き上げることであった。
前の章に述べたように、こうした政策目標に沿って医療保険の対象者は順次全国民に及ぶまで拡大し、患者の自己負担割合を引き下げることによって給付レベルも改善した。
しかしながら、厚生省にとって二番目に重要な目標は医療費の伸びを抑制することであった。
それは、第一の目標を効率的に達成するためにも必要であり、また日本医師会の圧力によって医療費が医師に不相応に多く配分されることを防止するためにも必要であった。
その結果、厚生省と日本医師会は激しく対立することになり、当初は日本医師会のほうが優位であったが、第一の課題が充足されるに従って厚生省が指導権をとるようになった。
このような全体的な流れのなかで、先の五つの条件が満足されていった過程を理解する必要がある。
医師と政府の医療費を巡る交渉は健康保険法の施行に伴って昭和二(一九二七)年に最初の診療報酬表が提示されて以来制度的に行われるようになった。
しかしながら、診療報酬の改定が社全的に大きく脚光を浴びるようになったのは、昭和三三(一九五八)年に医療機関に対する支払方法が診療報酬に一本化された以後であり、前年には奇しくも武見太郎が日本医師会長になった。
診療報酬への一本化が実現する以前においては、国保を運営する各市町村はそれぞれ独自なレートで点数を円に換算したり、あるいは自ら開設した医療機関の場合は自由に料金体系を定めることができた。
このような市町村の裁量を認めた体制においては、一点が低い金額に換算される場合もあるので開業医にとって不利となるため、日本医師会は診療報酬の一本化に賛成し、また厚生省も医療制度を合理化するための第一の条件を満足させることになるので賛成した。
しかしながら、厚生省は一本化する際に、従来のように細かく分かれた各診療行為ごとに出来高払いで支払うのではなく、より包括化した新しい方式を導入することを試みた。
これに対して日本医師会は激しく抵抗したので、厚生省は大幅に譲歩せざるを得なかった。
その結果、新しい包括化した方式を甲表、従来の出来高方式を乙衷とし、いずれの方式を採用するかは各医療機関の判断に完全に任されることになった。
甲表、乙表の区別はその後しだいになくなり、平成六年においてついに一本化した。
その後も医療費の総枠とその配分方法を決めようとする厚生省と、医師の自由裁量に任せようとする日本医師会とはさまざまな場面で対立した。
たとえば、厚生省は従来のように医師に自由に診療させるのではなく病気ごとに治療方法を定めて、その治療指針に沿って医師に診療させようとしたが、日本医師会はそれに強く抵抗した治療指針には原則的に安い薬から使用するように吾かれていた)。
あるいは、当初診療報酬は地域により保険点数の換算レートが異なっていたが、日本医師会としてはそれを全国一本に統一したかった。
その他、レセプトへの記載方法や前述したような医療経済実態調査の実施方法等を巡っても対立が続いた。
以上のような課題について戦われた場が中医協であった。
そこで、武兄は中医協に対して次のような戦略で対応した。
一、診療側における日本医師会の地位を不動のものにする二、支払側、場合によっては公益側の委員の影響をできるだけ排除する三、中医協を厚生省よりできるだけ独立させる四、厚生省に中医協の諮問通りに実行させる(日本医師会に有利な場合には)日本医師会は中医協での協議を、出席の拒否、会長への辞任要求、中医協全体の解散画策、あるいは診療側委員の辞表提出といった手段を用いてたびたび妨害した。
このような戦術が成功しなかった場合には、中医協を無視して厚生大臣とのトップ会談を行い、その場で診療報酬の引き上げを約束させた。
日本医師会には医師の診療拒否(正確には保険診療の拒否)という伝家の宝刀があり、時にはそれが示威行動として実際に抜かれることもあった。
こうした日本医師会の力を背景として、中医協は昭和四一(一九六六)年に諮問方式から建議方式に変わった。
建議方式とは、中医協独自の判断で改定幅を決めることができることを意味し、大臣があらかじめ示した範囲で答申する従来の諮問方式より裁量幅が大きい。
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